工作地點

                                       ，共     坪。

外勞到期日：    /    /  

種類

□透天厝___棟共   層     □公寓   □大廈

護照到期日：    /    /  

引進函別

□核函函號                  □初次/增聘

□重招/增聘□遞補函期限約    年    個月   天

需工

類別

□家庭監護工  □家庭幫傭

□其他              

業務填寫

國    外    引   進

國    內    承   接

國    籍

□指定 □印尼  □越南  □菲律賓  □泰國     

□指定承接外勞，原雇主            

體格要求 

身高       公分以上，體重      公斤以上

□直接到          就業服務站三方合意。

年齡要求

    歲～   歲 

婚姻

□已婚 □未婚 □不拘

□請至          就業服務站登記承接人

學歷要求

□專科以上 □高中 □國中 □國小以上皆可

選，可接受外勞在台剩餘工作時間(含展延)

國內外經驗

可 □台灣 □中東 □香港 □新加坡 □本地

約     年以上或     個月左右以上，

英語程度

□流利 □普通 □一點 □不拘 （菲籍適用）

國籍【請填順序】（ ）印尼 （ ）越南

語言要求

【請填順序】( )國語 ( )英語 ( )其他：    

（ ）菲律賓。其它：                

重點工作

【請填順序】(  )病人  (  )老人  (  )小孩 (  )煮飯  (  )清潔

備註欄

工

  作

 概

 況

家事類－□室內外清潔 □燒菜煮飯 □上街買菜 □洗車 □園地工作 □洗燙衣服

        □照顧寵物（請附照片），種類_________，共____隻  □其它 ____________

照護範圍－病人性別□男□女 .年齡______歲.身高約_____公分.體重約______公斤

□嬰兒 _____位，約_____個月 □小孩_____位，約 _____  _____  _____歲

□老人 _____位  □家庭成員總計共     大     小

病因－□中風 □智障 □老人失智 □精神異常 □植物人 □洗腎 □癌症 □自閉症

      □一般慢性病  □其它________________ 病人與申請人關係：_______

病況－□上半身無力 □下半身無力 □右半身無力 □左半身無力 □全身無力 □癱瘓

□行動不便 □包尿布 □頻尿□鼻胃管 □導尿管 □氣切 □家屬會協助移動病人

工作項目－□餵食  □餵藥  □口抽痰  □灌食  □處理大小便  □挖大便  □導尿    

          □洗澡  □打針  □量血壓  □ 扶 / 抱 上床   □ 扶 / 抱 坐輪椅

□幫忙刷牙、洗臉、洗頭  □翻身拍背【□約____幾小時一次，□偶爾一次 】

    □陪上醫院或住院  □陪散步  □按摩   □復健

小孩－□換尿布   □餵食 / 奶    □夜間照顧嬰兒  □陪小孩遊戲 / 哄睡覺

      □接送小孩至學校/補習班   □送便當        □英文家教

休假規定

□前六個月不休假，以後每月可休     天。  □每月休____天假。

□前    年不休假，以後每月可休     天。  （以上休假規定皆需先配合雇主需求）

工作時段

□一般正常作息AM 6：00 ~ PM 10：00    □夜間需配合受看護人起床，約_____次。

□依受看護人作息，但至少給予8小時睡眠時間。

□日間可午休____小時。□晚上需____點才可休息。□特別工作時間_____點~_____點。

業務填寫

※重新招募者，以下欄位請務必確實填寫。※預計選工日期：約   年   月

□盡快入境（約2~3個月）。     □原女傭離境前請安排離境驗證手續。

□配合核函（VISA函）有效期，預計最後有效期限約    年    月    日。

□家中女傭預定離境日約    年    月    日（此女傭與本案病人 同名額 / 不同名額）

□指定女傭預計   年   月   日至印仲     報到，報到時文件齊全者可於四週內來台。

備註

曾違法使用在案的人，以上不得再當新案申請人（需換申請人），否則勞委會將不予許可。